前列腺增生症合并腹股沟疝同期行电切术及疝修补术25例总结

张文 申英末 王明刚  王玉林 池笑雨 王刚

〔摘要〕 目的：总结同期行前列腺电切术及腹股沟疝修补术的可行性及治疗效果。 方法:25例前列腺增生症合并腹股沟疝患者均采用连续硬膜外麻醉,先取截石位以手枪式STORZ电切境行经尿道前列腺电切术, 术毕留置三腔尿管予持续膀胱冲洗。改平卧位取腹股沟斜切口行疝修补术。 结果:术后3～18月随访,排尿通畅,最大尿流率14～25 ml/s,平均19.6ml/s,无尿失禁,疝无复发。 结论:同期行电切术及疝修补术可达分期手术效果,具有减少麻醉，手术次数及风险、减轻患者痛苦、减少住院时间及经济负担优势。

〔关键词〕前列腺增生症;腹股沟疝;外科手术

Simultaneous Operation For The Patients With Benign Prostate-hyperplasia And Inguinal Hernia(report of 25cases)

   〔Abstract〕Objective:To evaluate simultaneous operation of TURP and repair of inguinal hernia. Methods:25 cases of bph with inguinal hernia were treated with transurethral resection of the prostate (TURP),then with repair of inguinal hernia. Results:all patients had been followed up for 3 to 18 months,in which incontinence and recurrence of hernia were not found. Qmax was 14～25ml/s,means was 19.6ml/s.Conclusion: TURP combined with repair of inguinal hernia in one session is a simple and effective method, which decrease the number of the operations and anesthesias, hospital stay and cost.

  〔Keywords〕Benign prostate hyplasia;Inguinal hernia;Hernioplasty; Transurethral resection of the prostate

我院自2001年2月～2007年11月对25例前列腺增生症合并腹股沟疝患者同期行经尿道前列腺电切术及疝修补术.手术治疗效果满意，总结如下。

 资料与方法

一、临床资料

我科自2001年2月～2007年11月对25例前列腺增生症合并腹股沟疝患者同期行经尿道前列腺电切术及疝修补术。患者年龄61～83岁，平均71岁。术前均行尿流动力学检查证实膀胱出口梗阻，排除神经原性膀胱，9例有明确排尿末腹压增高。最大尿流率0（尿潴留）～11.4ml/s 。I-PSS评分8～35分，平均21分。腹股沟疝均为单侧发病，按Gilbert分型法分型。1型4例（右侧），2型11例（右9左2），3型7例（右6左1），4型1例（右1），5型2例（右1左1）。合并泌尿系感染5例（20%），高血压病16例（64%），冠心病12例（48%），糖尿病7例（28%），慢性阻塞性肺病6例（24%）。术前高血压病患者血压控制在150/90mmHg以下, 冠心病者应三月内无心绞痛发作,糖尿病患者控制空腹血糖低于6.72mmol/l,餐后2小时血糖低于10.08mmol/l。术前治疗泌尿系感染。纠正慢性咳嗽、便秘等腹压增高因素。

二、手术方法

25例患者术前口服非那雄胺三周以上以减少术中及术后出血。按前列腺电切做常规术前准备。均行连续硬膜外麻醉,麻醉满意后先取截石位,4%甘露醇为灌洗液，灌洗液面高50cm,TURP器械为STORZ F24手枪式电切镜。以膀胱颈口及精阜为标记，边切边止血，切至近外科被膜处，修整前列腺尖部时防止损伤外括约肌，保证流出道通畅。术毕留置F22三腔尿管，水囊注水30ml。尿道口系纱布牵拉尿管（6小时后松开压迫以防尿道外口坏死）。接生理盐水持续膀胱冲洗。改平卧位重新消毒铺巾，于腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节间做平行腹股沟韧带切口，长约4～5cm。切开皮肤及腹外斜肌腱膜，打开提睾肌，游离精索，寻找疝囊。依疝囊颈位置、内环大小和功能及Hesselbach三角区的腹横筋膜完整性将该组患者分为Gilbert1,2,3,4，5型。1、2、3型斜疝均行疝囊高位结扎，内环口间断缝合，缩至一指尖宽。再修剪巴德一次性平面疝平片，与联合腱及腹股沟韧带间断缝合固定。4、5型者不打开疝囊，但均打开腹横筋膜，还纳疝囊后再缝合加强腹横筋膜。将修剪的巴德补片间断缝合固定于腹股沟管后壁以加强腹横筋膜。22例硬膜外置管接镇痛泵。术后沙袋压迫切口。

结果

电切时间45-110分钟，切除前列腺组织18-65克。疝手术用时30-65分钟。住院时间9-17天，平均12天。术中输血一例，估计出血量约500ml,输入红细胞悬液400ml。本组无TUR综合征发生及手术死亡病例。病理报告均为良性前列腺增生。术后第四天出现急性附睾炎1例，抗菌素治疗后缓解。切口均甲级愈合。术后3-18个月复查，排尿通畅,最大尿流率14～25 ml/s,平均19.6ml/s,无尿失禁,疝无复发.

讨论

前列腺增生症和腹股沟疝均为男性老年人多发病。随着我国人民生活水平和卫生保健工作的进步，我国老年人日趋增多，患前列腺增生症和腹股沟疝的患者也日益增加。顾方六等调查北京市区419例40岁以上男性，伴有前列腺症状且Qmax<15ml/s者，51～60岁约为26%，61～70岁约为42%，71岁以上约为67%。全世界每年有约两千万例腹股沟疝患者，中国保守估计约有两百万例，我国每年约行三万例无张力疝修补术^[1]。约5%～12%患前列腺疾病并需手术者同时伴有腹股沟疝^[2]。原因是他们反复使腹肌紧张以缓解不断加重的排尿困难^[3]，从而增加腹压。故二者之间有直接关系，且均需手术解决。坚持保守治疗可导肾功能不全，泌尿系结石、感染、出血及肠管嵌顿等后果。可危及生命。如不治疗前列腺增生，仅行腹股沟疝修补术，疝复发率很高。此类患者往往先在泌尿外科行前列腺手术，三月后再于普外科行疝手术。患者需经历两次住院，两次麻醉及手术。增加了患者的费用、住院时间、手术痛苦。而两种疾病在解剖学上邻近，具备一次麻醉下同时治疗两种疾病的解剖基础，联合治疗可行。为了节约患者住院时间及经济负担，减少手术打击，可以同期手术^[4]。我院总结25例手术，疗效满意，未增加手术并发症。并符合目前外科手术的微创趋势。

经尿道前列腺电切术（TURP）具有损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，已被认为是手术治疗前列腺增生症的金标准^[5]。但与疝手术同期进行毕竟增加了手术时间，延长了恢复时间。故掌握手术指征要严格，术前认真评价患者心、肺、肝、肾功能，控制血压、血糖水平。对于两种手术先后问题，我院倾向于先行电切术。原因:1.疝手术为无污染Ⅰ类手术，前列腺电切术属腔镜手术，亦非污染手术，孰先孰后均不违反手术原则。2.电切术中需甘露醇持续膀胱冲洗，如先行疝手术有浸湿疝切口可能。3. 前列腺增生症和腹股沟疝患者均为老年人，体质相对较差。电切术中如有不适可随时终止手术。如此时已行疝手术，术后仍有排尿困难，易致疝复发。本组患者均先行电切术再行疝手术，经过顺利。该组患者术中未行膀胱造瘘，采用间断排出灌洗液的普通灌洗法，即防止尿液及灌洗液通过腹膜外间隙污染腹股沟区，又能防止液体污染切口及敷料。有利疝愈合。术中止血要可靠，行疝手术时仍要注意冲洗颜色。手术尽量节省时间，尤其注意二次手术间的衔接。前列腺术后膀胱痉挛发率较高，可导致腹压增高，不利于疝愈合。术后镇痛并结合解痉治疗可有效控制膀胱痉挛发生。我们的经验是术后前两日主要依靠硬膜外镇痛泵，两日后已排气，口服托特罗定治疗(初期应用山莨菪碱)，效果满意。术后一周拔除尿管，避免太早拔管后排尿时尿路刺激症状明显而增加腹压，不利于疝愈合。

无张力疝修补的理念已被越来越多的外科医生和患者接受^[1]。该组全部应用一次性巴德疝补片行无张力疝修补术。该补片为聚丙烯单丝编织而成，具有以下优点：（1）柔软，耐折叠；（2）可裁剪；（3）刺激纤维组织增生作用明显；（4）异物反应轻微，无明显不适感；（5）耐受感染；（6）强度高；（7）不受水和大多数化学物质影响；（8）耐高温^[6]。该术式具有手术简单、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，广泛应用于临床^[7]。G                                                                                                                                                                                                                                                               ilbert依术中探察疝囊颈位置、内环大小和功能及Hesselbach三角区的腹横筋膜和腹横肌腱膜层完整性将腹股沟疝分为5型。1993年，Rutkow和Robbins把Gilbert分类扩充为7型。本组患者分属前5型。1，2，3型者手术应适当缩窄内环口，加强腹股沟管后壁。以疝补片行无张力修补疗效确切，术后局部无牵拉感。4，5型者腹股沟管后壁缺损严重，需重建腹横筋膜。腹横筋膜层的修补是疝修补的关键^[8]。对术后注意防止慢性咳嗽及便秘等腹压增高因素，减少疝复发机会。Bawa^[9]等亦认为一期进行前列腺电切术加无张力疝修补术，切口感染和疝复发率低，符合生理结构要求。既节约了手术费用，又可免受二次手术痛苦。

                            参考文献

1陈杰，那冬鸣，申英末.局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补术. 中华疝和腹壁外科杂志，2007，2：77-79.

2 Perter NS,Patrick CW .Simultaneous preperitoneal hernia repair during radical pelvic surgery .J Urol,1987,137:1180-1183.

3 周太成，杨斌，张育超，等.腹股沟疝患者腹内压力的临床研究.中华外科杂志，2007，21：1455-1457.

4 梅骅.泌尿外科手术学 480-482.

5 顾方六.现代前列腺学 ［M］.北京：人民军医出版社，2002，194-203.

6 申英末，陈杰，王振军，那冬鸣.疝修补材料的发展与新进展.中华疝和腹壁外科杂志，2007，1：56-57.

7 陈双，陈积圣.腹股沟疝网塞加补片的修补技术.现代临床普通外科，1998，4：1-2.

8 李富年，周荣祥，李扬.腹壁与疝外科学.北京：人民卫生出版社，2004，195：211-240.

9 Bawa A S,Batra R K,Singh R Management of inguinal hemia With benign prostatic hyperplasia : Simultaneous inguinal hemioplasty With transurethral resection of prostate.Int Urol Nephrol,2003,35（4）:503—506.