作者：陈杰， 那冬鸣， 申英末

 　　[摘要]
　　目的  探讨局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补的应用
　　方法 采用美国强生公司生产的普理灵疝装置、美国巴德公司生产的Ｋugel补片及网塞和德国贝朗公司生产的大号自主成型补片作为疝修补材料，对2002年2月至2005年6月间收治的部分腹股沟疝病人进行局部神阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补，观察手术时间，术后并发症，手术费用，平均住院日和近期随访情况。结果 手术时间平均28min，未出现尿潴留，阴囊浆液肿46例。本组病人围手术期死亡3例，切口感染1例，切口下血肿14例，术后慢性疼痛5例，平均住院日3d，平均手术费用4766元。平均随访38个月，复发4例，异物感不明显。
　　结论  局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补是一种安全、可靠的手术方式，尤其适用于疝环或腹横筋膜缺损较大的腹股沟疝老年病人。

　　[关键词]    腹股沟疝；  局部神经阻滞麻醉；无张力疝修补

　　Open Preperitoneal Groin tension-free hernioplasty under local nerve blockade anaesthesia. Chen Jie, Na Dongming, Shen Yingmo. The treatment center of hernia and abdominal wall disease of Beijing ChaoYang Hospital affiliated The Capital Medical University, Beijing , 100020 China
　　Abstract Objective To evaluate the Application of open preperitoneal groin tension-free hernioplasty under local nerve blockade anaesthesia. Methods One thousand seven hundreds twenty three patients with preperitoneal groin tension-free hernioplasty under local nerve blockade anaesthesia from Feb 2002 to Jun 2006 in our center were analyzed. Results The operative time was 15 to 60 minutes, average tine was 28 minutes. All patients had slight wound pain after operation, no one used anesthetic. Three cases was died during the stay in hospital, One case had the wound infective, no one had urinary retention, the Scrotal hydroceles were 46 cases, the chronic pain was 5 cases. the average stay in hospital were 3 days, the average cost was 4766 yuan (RMB), 4 cases had recurrence and no one had the feeling of foreign body follow-up average 38 months. Conclusion  The open preperitoneal groin tension-free hernioplasty under local nerve blockade anaesthesia was a safe and credible operative method, especially for the old patients with inguinal hernia who has large hernia ring or defect of transversalis fascia (TF).
　　Keywords Inguinal Hernia; Tension-free Hernioplasty ; Local Nerve Blockade Anaesthesia
　　
 　　无张力疝修补的理念已被越来越多的外科医生和病人接受，我们1998年2月至2006年6月开展各种无张力疝修补手术4000余例，2002年2月至2005年6月间开展局部神阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补手术1723例，近期效果满意。现结合文献谈谈我们的体会。

　　1 临床资料
　　1.1一般资料 ：本组1723例中，179例女性，其余全部为男性。年龄32～101岁，平均67岁。腹股沟斜疝1320例，腹股沟直疝371例，股疝32例；原发疝1437例，复发疝286例。按Gilbert分级[1]：Ⅱ型386例，Ⅲ型934例，Ⅳ型302例，Ⅴ型69例，Ⅵ型32例。
　　1.2　材料：采用美国强生公司的聚丙烯平片和普理灵疝装置[2](PHS)，美国巴德公司的可固（Kugel）补片[3]及德国贝朗公司的自主成型补片。
　　1.3麻醉方法：采用局部神经阻滞麻醉，其方法如下：常规消毒铺巾，取经内、外环间平行于腹股沟之斜切口，使用1%利多卡因40mL加2滴肾上腺素备用。手术开始前20min肌肉注射度冷丁50mg。先在内环上方一指处皮肤进针，沿切口向外环方向作皮内、皮下注射0.5%～1.0%利多卡因10mL ，外环下精索旁耻骨结节处注射1%利多卡因3～5mL。切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神经和髂腹股沟神经，于最上端神经旁分别注射1%利多卡因1～2mL，于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经行走处注射1%利多卡因5～10mL，按揉1～2min，麻醉完毕。
　　1.4手术方法：切开和分离疝囊与普通手术相同，只是疝囊分离范围更高，无论是腹股沟斜疝还是腹股沟直疝都要沿疝囊切开腹横筋膜1圈，露出腹膜外脂肪层和腹壁下动静脉，提住切开的腹横筋膜用手或湿纱布在腹壁下动静脉下轻推，遇条索状结构要辩明后处理，分离腹膜前间隙( Bogros区 )。把补片放入腹膜前间隙展平，下缘放到耻骨内下盖住股管上口，缝合固定补片。

　　2 结果　
　　手术过程中手术区肌肉松弛，病人无明显疼痛感，手术时间15～60min，平均28min，病人术毕自己走下手术台，住院病人回病房观察，门诊病人观察2～6h回家，电话随访，1周后门诊复查，术后3、6个月再次复查。
　　全组病人术后疼痛轻微，均未使用术后止疼药，未出现尿潴留，有48例病人因疝囊大经腹股沟放置闭式引流24～48h，阴囊浆液肿46例。本组病人围手术期死亡3例（2例急诊，手术前即有严重器官功能损害），切口感染1例，切口下血肿14例，术后慢性疼痛5例，留院2h至７d，平均住院日3d，平均花费4766元。随访14～54个月(平均38个月)，复发4例，异物感不明显。

　　3 讨论
　　腹股沟疝是中老年常见病和多发病，具保守估计我国每年有200万例病人，目前接受无张力疝修补手术的病人每年仅3万例左右，大部分病人还在接受传统手术或各种各样的保守治疗，许多病人还在工作和生活中忍受着腹股沟疝所带来的种种不便和不适。 
　　我国腹股沟疝的特点：（1）高龄病人多；（2）多合并有内科疾患；（3）腹股沟疝分型偏重，病史长；（4）局部解剖条件差，许多病人术前接受过所谓的保守治疗，给手术带来不便或影响治疗效果。

　　解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱是腹股沟区各型疝发生的根本原因，这个深层薄弱区被法国的Fruchard医生描述为“耻骨肌孔”。整个耻骨肌孔只有一层腹横筋膜来抵挡腹腔内的压力，腹横筋膜一旦出现裂口、薄弱或缺损，就会发生腹股沟斜疝、直疝或股疝。腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔，对耻骨肌孔（腹横筋膜）的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。腹横筋膜分前后两层，前层贴附于腹横肌极其腱膜的后面，后层由不规则增厚的纤维束组织和脂肪组织而成，易于和腹膜层分开，两层之间有腹壁下动静脉和生殖股神经的生殖支穿过。腹膜前间隙即腹膜和腹横筋膜之间的间隙，又可理解为Bogros间隙。
　　1975年法国医生Stoppa使用巨大涤纶补片置入腹膜前间隙挡住内脏不能由腹壁缺损处突出来修补腹股沟疝，又称巨大网片加强内脏囊手术，它是“全腹股沟区”的增强修复,治疗一个疝的同时预防另两种疝的发生。
　　此手术与传统手术相比，复发率低，并发症少，是最符合腹股沟生理、病理和解剖的手术方式，可用于各种类型的疝修补，但由于手术切口较长(补片不易展平)，解剖分离范围广，局部麻醉下无法完成，住院时间长等。主要适用于复发疝、巨大疝和双侧疝。该型手术一直未受到国内外学者的重视，但其理论基础在以后的无张力疝修补中具有十分重要的价值。
　　当前，具有代表意义的腹膜前修补手术有Kugel无张力疝修补手术和PHS无张力疝修补手术及腹腔镜疝修补术(TAPP, TEP)，文献报道该类手术更符合人体的局部解剖和生理，术后异物感更小，疼痛更轻，在国外受到越来越多的关注，我国还没有普遍开展。
　　无论是Kugel手术、PHS手术还是自主成型大补片手术，都是以Stoppa手术为基础，补片的放置位置与Stoppa手术一样，它们的共同特点是微创，小切口，手术时间短；缝合少、疼痛轻；术后异物感小、并发症低；恢复快、复发率低；局麻、门诊即能完成；能达到Stoppa手术和腹腔镜疝修补手术一样的修补效果。
　　局部神经阻滞麻醉下开放式腹膜前腹股沟无张力疝修补手术的特点：腹膜前间隙因注射了高浓度的加有肾上腺素的麻药分离更加容易、疼痛轻、出血少；避免腹腔镜手术的缺点,减少对腹内的损伤机会；适应证宽，腹压高并非手术绝对禁忌；为复发性腹股沟疝提供了一种安全、快捷、有效的术式。
　　本组病人平均年龄67岁，77%的病人有腹横筋膜的明显缺损和薄弱，切口长约3～4cm，手术时间不到半小时，术后并发症发生率为3.8%，住院时间短，花钱少，恢复快，平均随访38个月，复发率为0.23%，异物感不明显。

　　腹膜前腹股沟无张力疝修补手术的适应证：（1）原发性腹股沟直疝；（2）原发性腹股沟大斜疝；（3）复发性腹股沟疝；（4）马鞍疝。
　　腹膜前腹股沟无张力疝修补手术的术中要点和注意事项：（1）切开腹横筋膜尤其重要；（2）直视下用手或湿纱布分离腹膜前间隙；（3）腹壁下动静脉下分离，补片在其下；（4）补片要展平，下端要放到耻骨内下；（5）直疝可不游离精索，但缝合腹横筋膜时勿伤及精索上的血管、神经和输精管；（6）腹横筋膜薄弱或缺损较大时，腹横筋膜要行修补或折叠缝合，以防补片外突。

　　开放式腹膜前腹股沟疝修补术实际上与腹腔镜下腹膜前疝修补术的修补位置相同，只是通过不同的途径进入腹膜前间隙，而与腹腔镜下手术具有相似的效果。局麻下开放式腹膜前腹股沟疝修补术的手术时间会更短、手术费用会更低，更符合局部解剖和生理，术后无异物感和不适，恢复更快，复发率更低。因此，局麻下的开放式腹膜前腹股沟疝修补术为病人提供高性价比 (与2～3个疝塞相比)、微创、安全可靠的疝修补手术。
（2006－08－10收稿）

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