作者： 那冬鸣   陈杰   申英末

　　【摘要】
　　目的  探讨人工合成材料在成人脐疝外科治疗中的应用。
　　方法  回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁疾病治疗中心2001年1月至2005年6月期间收治的52例成人脐疝的资料，分析成人脐疝采用人工合成材料治疗的方法、特点及效果。
　　结果  全部病例均痊愈出院，平均住院日10d（术后6d）。术后并发症包括伤口感染1例，局部皮瓣坏死1例，伤口皮下积液1例。随访2~54个月无复发。
　　结论  成人脐疝采用人工合成材料修补是一种安全、可靠的方法，应根据患者的情况，采用不同的补片和疝修补方式。

　　【关键词】疝修补术；脐疝；人工合成材料

　　Application of artificial synthetic material on the repairing of umbilical hernia in adults-reports：a report of 52 casesNa Dongming, Chen Jie, Shen Yingmo. The Treatment Center for Hernia and Abdominal Wall Diseases, Beijing Chaoyang Hospital, Capital University of Medical Science.Beijing,100020, China

　　【Abstract】 Objective  To  evaluate the artificial synthetic material mesh in the repairing of umbilical hernia in adults. methods   fifty-two cases of adults patients with umbilical hernia admitted between January 2001 and June 2005， were analyzed  retrospectively in the Treatment Center for Hernia and Abdominal Wall Diseases, Beijing Chaoyang Hospital, Capital University of Medical Science，in terms of characteristics ,methods and effects of synthetic material mesh on the repairing of umbilical hernia in adults. Results   All cases were cured. The average stay in hospital was 10 days (6 days after operation). The postoperative complications included: wound infection (1 case), wound skin necrosis (1 case), hypodermal seroma (1 case). No recurrence during 2-54 months follow-up. Conclusion   Repairing umbilical hernia in adult with artificial synthetic material mesh is a kind of safe, effective operation, and suits patients well if performed correctly and on case-to-case basis.

　　【Key words】Herniorrhaphy  umbilical hernia  artificial synthetic material

　　无张力疝修补术目前广泛应用于成人腹股沟疝的治疗，并为越来越多的外科医生和患者接受。对于成人脐疝的外科治疗，以往的传统手术方法复发率较高。我中心自2001年1月至2005年6月共对52例病人采用人工合成材料修补成人脐疝，近期疗效满意，现报告如下：
　　1． 临床资料：
　　1． 1一般资料：本组患者女性50例，男性2例，年龄26~80岁，平均62岁,病史1月~20年。其中脐疝1例，脐旁疝51例，48例为经产妇女，3例为脐疝嵌顿行急诊手术，3例合并白线疝（其中1例合并有半月线疝），5例合并有糖尿病，1例合并有肝硬化、腹水。
　　1． 2材料：采用美国强生公司生产的三合一双层补片、美国巴德公司（或强生公司）生产的聚丙烯平片、美国戈尔公司生产的软组织补片及美国巴德公司生产的网塞。
　　1． 3方法：麻醉：全麻4例，联合麻醉39例，局部麻醉9例。手术：在脐旁行横（纵）弧形切口（保留脐部）或横梭形切口，长5~9㎝，依次切开皮肤、皮下至腹直肌前鞘。游离疝囊，将疝囊自中部劈开，将疝内容物还纳后，将疝囊连续缝合关闭。⑴使用三合一双层补片者29例，方法：通过疝环充分游离腹膜前间隙，将补片底层于腹直肌后鞘下方展平，中间结合部固定于脐环，补片前层固定于前鞘上方。⑵使用聚丙烯平片者9例，软组织补片者4例，其手术方法大致相同：将补片放置于腹直肌前鞘上方（保证补片边缘覆盖疝环边缘4㎝以上）展平，并连续缝合固定于前鞘。⑶使用巴德网塞者10例，方法：将网塞置入脐环缺损处，网塞边缘缝合固定于脐环，其上方放置平片，并连续缝合固定于前鞘。
　　1． 4结果：全组患者均治愈出院，围手术期无死亡。术中探查脐环直径2~5cm，平均3 cm。行保留脐部手术28例,手术时间0.5~2.5h，平均1.1h。术后伤口皮下放置细引流管18例，均于术后48~72h内拔除，术后预防性应用抗生素3~5d。 49例伤口一期愈合，1例老年男性患者合并肝硬化、腹水，术后出现伤口感染; 1例因疝囊过大、皮瓣游离过多发生局部皮瓣坏死;1例因未放置皮下引流出现伤口皮下积液，经穿刺抽吸后积液消失。术后住院2~28d,平均6d，随访2~54个月，平均18个月，无复发。术后伤口异物感者5例（其中使用聚丙烯平片者1例，使用巴德网塞者3例，使用三合一双层补片者1例），均于术后6个月内完全消失。

　　2． 讨论
　　Lichtenstein于1986年首先提出了无张力疝修补术（tension-free hernioplasty）的概念，即以人工合成材料修补腹壁缺损[1]。这种术式可以克服传统手术对正常解剖的干扰，而且无张力，术后复发率显著降低。
　　2.1文献报道，脐疝发病率占所有成人腹壁疝的6%，传统的Mayo技术复发率高达42%[2，3] 。而无张力疝修补术与传统的手术相比，简化了手术操作，提高了手术效果，并且减少了短期和长期的切口不适[1，3] 。根据国外一项多中心的统计资料分析，传统的Mayo技术和无张力疝修补术相对比，手术时间、术后早期并发症（如伤口积液、感染）无显著性差异，而传统手术复发率为11%，无张力疝修补术复发率仅为1%，二者有显著性差异[4] 。本组资料手术后的并发症包括伤口感染，皮瓣坏死，皮下积液各1例，均经换药后治愈。伤口局部疼痛、牵拉感、发硬等不适均于术后6个月内完全消失，迄今无一例复发。
　　2.2为提高脐疝手术的治愈率，减少术后复发，最大限度地减轻术后伤口不适，我们认为，正确选择修补材料、实现手术方式“个体化”十分重要。现就不同补片的应用体会总结如下：（1）聚丙烯平片及软组织补片：这两种补片一般适用于脐环较小（直径2cm以内）的患者。手术方式较为简单，容易掌握，即以脐环为中心，充分游离腹直肌前鞘后即可放置补片。平片的优点是价格较低，而软组织补片的生物相容性好，柔韧性强，可以增加材料与腹壁间的机械相似性，因此患者术后伤口异物感及其它不适均不明显[3]。（2）巴德网塞：此种补片较为适用于脐环较大（直径2~4 cm）的患者。手术方式亦较为简单。其优点是网塞加强了脐环缺损处的组织强度，降低了局部张力；网塞之上又加盖一层平片，起到了“双保险”的作用，从而减少和避免复发。部分患者术后局部有异物感，但一般于术后6个月内消失。（3）三合一双层补片：此种补片亦适用于脐环较大（直径4cm以上）的患者。我们认为采用此种补片修补同时加强了脐疝的前壁、疝环和后壁，从理论上更加符合无张力疝修补术的原则，起到了“三保险”的作用；另外，使用此种补片修补，可以将脐部中心皮下固定于补片中间结合部凹陷处，因此对于脐部的塑型有一定作用。
　　2.3成人脐疝修补的注意事项：（1）严格的无菌操作、细致的解剖分离以及治疗腹内压增高的原发病等因素，仍然是不可忽略的问题。（2）尽可能使用电刀游离组织间隙，可以减少术中出血及术后渗血，同时可减少丝线结扎过多引起的异物反应。（3）组织间隙游离范围要充分、彻底，尤其是腹直肌前鞘上要尽可能不残留脂肪组织，以利补片的固定。（4）补片与周围组织的固定，必须牢固、可靠，材料放置要平整，充分展开。如果使用平片及软组织补片修补，应该保证其边缘超过疝环边缘4cm。（5）固定补片宜选择不可吸收的合成线连续缝合，我中心常规选用2-0的普理灵线。它的特点是有足够的强度；单丝结构；不易隐藏细菌[5] ；与聚丙烯补片同质，合用可以将异物反应减至最低。（6）术中严密止血，对于严重肥胖、皮下组织较厚或者皮下渗血不易彻底止血者，为防止伤口皮下积液、血肿形成，放置切口引流尤为重要。一般于补片上方放置乳胶管引流并接负压吸引球。引流管宜在术后48~72h引流液减少（<5ml/d）后及时拔除，以防腹壁窦道形成[6] 。（7）缝合皮下组织时注意消灭死腔。缝合深筋膜应同时带上其下方的补片，使皮下组织紧贴补片并尽快嵌入，形成纤维板样结构，提高组织强度[5]。（8）行保留脐部的手术时，对于疝囊较大者，不宜将疝囊完整地自脐部皮下剥离。这样有可能破坏脐部皮下的血运，造成术后皮瓣坏死。推荐的方法是游离部分疝囊后，将疝囊自中部劈开，远端疝囊予以保留，并于关闭切口前与皮下组织缝合。（9）嵌顿性脐疝应该探查疝内容物，如果合并有肠管坏死，污染严重，不主张使用人工合成材料。

【参考文献】
[1]吴肇汉.无张力疝修补术—疝修补术的新趋势[J].中国实用外科杂志，2001，21（2）：65
[2]Brancato G，Privitera A，Gandolfo L，et al. Caglia P. Plug-technique for umbilical hernia repair in the adult [J]. Minerva Chir,2002,57(1):13-16
[3]Robert Bendavid等主编.腹外疝外科治疗[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2003,248-251,629-631
[4] Arroyo A., Garcia P., Perez F.,et al. Randomized clinical trail comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults[J].British Joural of Surgery 2001,88:(3):1321-1323
[5]陈杰,李杰,寇建涛等。人工合成补片在腹壁切口疝修补中的应用[J].中华腹部疾病杂志，2003,8（3）：565-567
[6]Gonzalez AU，Portilla FD，Albarran GE. Large  incisional hernia repair using intraperitoneal placement of expanded polytetrafluoroethylene[J].Am J Surg，1999,177（4）：291