申英末 陈杰 那冬鸣

　　【摘要】
　　目的：探讨应用人工合成材料行腹膜前修补法治疗复发性腹股沟疝，以期寻找治疗复发性腹股沟疝简单有效而又安全的手术方式。
　　方法：回顾性分析2003年2月至2005年2月我中心收治的75例使用合成材料进行腹膜前修补治疗的复发性腹股沟疝患者的临床资料，观察手术时间、术后并发症、留院时间及近期随访的情况。结果 所有患者均治愈出院，均未出现尿潴留，术后1例患者因切口皮下出血而继发感染，5例出现阴囊积液。手术时间平均35分钟，术后留院观察2-48小时（平均24小时），随访6-30月，无明显异物感，无复发。结论 应用人工合成材料腹膜前修补治疗复发性腹股沟疝操作简便，并发症少，效果良好。

　　【关键词】腹股沟复发疝；  无张力疝修补术； 腹膜前间隙

　　Application of preperitoneal prosthesis with synthetic materials in recurrent inguinal hernia  SHEN Ying-mo,CHEN Jie,NA Dong-ming.Center of Hernia and Abdominal Wall Disease,Beijing Chaoyang Hospital,Beijing 100020,China
　　[Abstract] Objective To explore the therapeutic simplicity,safety,and effectiveness of preperitoneal prosthesis with synthetic materials in recurrent inguinal hernia. Methods 75 patients with recurrent inguinal hernia treated by this way from Feb 2003 to Feb 2005 in our department were retrospectively analyzed to get general views in terms of the operative procedure,complications,average stay and follow-up findings.Results All patients were cured without urinary retention ,only one patient occored wound infection because of hypoincisional heamorrhage and five patients complicated with scrotal hydrocele.The average operative time was 35 minutes.The average stay was 24 hours after operation.No recurrence and foreign body sensation during a follow-up of 6-30 months.Conclusion Preperitoneal prosthesis with synthetic materials in recurrent inguinal hernia was a technically feasible, safe and clinically effective operative treatment.
　　[Key Words] Recurrent inguinal hernia; Tension-free hernia repair;Preperitoneal space

　　腹股沟疝术后复发，意味着疝修补术的失败。原发性腹股沟疝行传统疝修补术后的复发率为10%—15%[1，2]，复发疝再手术后的复发率则可达33%[2]；无张力疝修补术时初发疝的复发率小于1%[3]，复发疝再手术后的复发率约为2%[4]。尽管行无张力疝修补术后的复发率已明显下降，但一旦复发的处理却更为棘手。近年来，疝修补的人工合成材料在不断地丰富与发展，这也为我们提供了寻找治疗腹股沟复发疝更加适合的方法。我中心于2003年2月至2005年2月应用新的修补材料行腹膜前无张力修补治疗腹股沟复发疝患者75例，取得良好效果，现报告如下。

　　临床资料与方法

　　一、一般资料
　　本组患者75例，男性72例，女性3例；年龄28-80岁，平均61.3岁；复发性斜疝32例，复发性直疝38例，马鞍疝5例；术后为第一次复发70例，第二次复发5例；按Gilbert[5]分型：Ⅱ型疝16例，Ⅲ型疝12例，Ⅳ型疝30例，Ⅴ型疝12例，马鞍疝按Ⅵ型计为5例；合并高血压、冠心病者18例，脑血管病后遗症5例，糖尿病12例，慢性支气管炎、肺气肿11例，慢性便秘33例，前列腺增生15例。

　　二、方法
　　1、修补材料
　　使用美国巴德公司Kugel[6]补片20例，美国强生公司PHS[7]补片40例，美国巴德公司Mesh Plug[3]补片15例。
　　2、手术方法
　　本组75例均采用局部神经阻滞麻醉，取内、外环间平行于腹股沟韧带之斜切口，长约4-5cm，切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜，不必广泛分离腹外斜肌腱膜下间隙（第一间隙）。将精索稍做分离后仔细游离出疝囊，用电刀将其高位游离至颈部。提起疝囊，顺疝囊颈在术者手指引导下剪开腹横筋膜一周，用一块湿纱布沿疝囊颈轻轻下推，分离腹横筋膜和腹膜之间的腹膜前间隙（第二间隙）。分离出足够补片置入的间隙后，将小疝囊直接送回腹腔；大疝囊则断腰，近端关闭成小疝囊后送回腹腔，远端经无血管区开放到疝囊底。将所要使用的成型补片置入疝环。Kugel补片置入腹膜前间隙并展平后可直接缝合关闭疝环；PHS补片连接体置于疝环，下层补片于腹膜前间隙展平，并根据实际情况修剪多余的上层补片后将连接体与疝环周围的坚韧组织缝合固定 ；对于目前国内外广泛使用的Plug充填式修补法，我们在应用其治疗复发疝时进行了改良，即在疝囊还纳后，将Plug的外层叶瓣展开于腹膜前间隙，而将其内层叶瓣与疝环周围的腹横筋膜及坚韧组织缝合固定，平片则可以不必使用。
　　3、治疗结果
　　本组手术时间平均为35分钟，术毕患者可自行下地走出手术间，术后不需卧床及禁食，疼痛轻微，均未使用术后止痛药物，未出现尿潴留。术后留院观察2-48小时,平均为24小时。本组病例围手术期无死亡，术后1例患者因切口皮下出血而继发感染，5例出现阴囊积液，未出现其它与手术相关的并发症。随访6-30月，均无明显异物感，无复发。

　　讨论

　　一、理论基础
　　现代腹股沟区的解剖研究认为腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损是疝发生的根本原因。此区域被法国解剖外科学家Fruchaud命名为“耻骨肌孔”，腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔[8]。该区域没有肌层，仅由一层腹横筋膜来承受腹压，当其薄弱或缺损时腹内容物就会从此处突出。因此，腹股沟疝的处理应是修补部分或全部的耻骨肌孔或用补片来替代已失去代偿功能的腹横筋膜[9]。基于以上理论，我们应用各型补片置于腹横筋膜和腹膜之间的腹膜前间隙，非常适当的替代了疝复发时已经薄弱的腹横筋膜层，也就防止了各型疝的再次发生。

　　二、腹膜前修补法的合理性和优点
　　1．传统疝修补术后复发的原因很多，但最重要的是传统术式本身的缺陷,如不符合解剖生理结构和外科手术原则，修补后张力高及存在局部组织抗腹压张力下降等因素。而无张力疝修补术因创伤小、张力低，术后疼痛轻、恢复快、复发率低已逐渐替代了传统疝修补术，尤其对于复发疝，无张力修补更是首选[10，11]。但复发疝再手术时常因组织粘连、瘢痕形成而致局部解剖层次不清，分离时极易造成腹股沟区神经、血管及精索等的损伤并引起一系列并发症，严重者可导致再次手术的失败。而腹膜前修补的目的是加强腹横筋膜，故第一间隙不需做广泛分离，只需稍许游离精索寻及疝囊，沿疝囊颈打开腹横筋膜后便可轻松分离出腹膜前间隙，置入补片进行修补。另外，多数复发疝的疝环周围组织因原手术后的组织粘连、纤维增生及瘢痕形成而已相当坚固，不必再去做游离和修补。
　　2、据统计，至少有13.6%的疝患者存在一个以上的疝，而解剖也发现有些患者存在隐匿性股疝或腹股沟管过于宽大。腹膜前修补的补片基本上覆盖了整个耻骨肌孔区域，将内环、海氏三角和股环同时进行了修补和加强，所以也进一步降低了术后的各种复发。
　　3、Lithtenstein平片修补时组织仍会有一定张力，而腹膜前间隙的修补可绝对无张力，故愈合更加牢固[12]。
　　4、术中我们使用的各型补片主要依靠均匀的腹腔Pascal静水压支撑固定，更加不易卷曲、移位。
　　5、由于补片位置深在，异物感会更轻，抵御感染能力也更强。

　　三、各型补片的优缺点及适应征
　　我们主张疝修补术一定要采取个体化原则，手术方法的选择应根据患者的具体情况来决定，这样才能使术后的复发率降到最低。对于上述修补材料及手术方法的优缺点和适应征，我们的经验总结如下。
　　1．Kugel补片：其特有的宽大补片可同时覆盖住腹股沟区三个潜在的缺损区域，防止术后因修补单一疝环致其它区域相对薄弱而最终导致疝的复发。其防皱裙边有助于补片适应疝环周围的解剖结构。补片的放置不会包绕任何管状结构，而以最小程度的创伤达到了治疗目的。术后患者恢复快，没有异物感，从而具有“微创”的特性。其缺点是费用高，对术者的技术要求高，术中创建腹膜前间隙时，如解剖层面不正确，易造成血管撕裂而致出血或术后血肿。此种术式主要应用于疝环大、腹股沟管后壁和腹横筋膜缺损严重的直疝、斜疝或马鞍疝患者。
　　2．PHS补片：其特有的三合一结构对腹股沟疝的三个薄弱环节即疝环、腹横筋膜或耻骨肌孔、腹股沟管后壁同时进行了修补和加强，术后患者不适及异物感小。缺点是解剖层面要求较多，手术相对复杂，分离腹膜前间隙也容易引起出血和意外损伤，故对术者的技术要求也高。其对于疝环较大、腹股沟管后壁或腹横筋膜缺损较大的直疝、斜疝、马鞍疝患者适用。
　　3．Plug充填式无张力修补术的优点是操作简单，解剖分离少，出血和意外损伤的发生机会小。而且此术式应用时间早，范围广泛，能熟练掌握的各级医师较多，且也较为经济。过去认为此术式是最理想的方法，适用于所有的复发疝病例。而我们在将其改良应用后，其展开于腹膜前间隙的外层叶瓣可进一步分散腹腔内的压力，避免了局部高压的形成，也减轻了患者的异物及不适感。其更适用于疝环较小、腹横筋膜缺损不大的患者。
　　综上所述，在腹股沟复发疝中应用人工合成材料行腹膜前间隙的无张力修补是一项符合人体生理解剖结构、操作简便、安全有效的手术方式。由于此类手术方法还较新，应用的例数不多，随访时间短，因此尚需进一步总结和提高。

参 考 文 献
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本文发表于：
北京医学杂志,2006,28(9):525-527